Além das chamadas doenças preexistentes, os usuários de planos de saúde recebem negativas de cobertura sob diversos argumentos das operadoras. A Lei 9.656/98 impõe a todos os planos de saúde que sejam cobertas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), o que é um avanço, pois a maioria dos contratos anteriores à Lei exclui muitas patologias (como câncer, AIDS, doenças congênitas ou crônicas) e ainda tratamentos como psicológicos, fonoaudiólogos e para dependentes químicos, entre outros.
Quanto às restrições de cobertura, a Lei dos Planos de Saúde exclui:
Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
inseminação artificial;
tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados;
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
No entanto, a ANS restringiu os procedimentos que devem ser cobertos por meio da criação de um Rol de Procedimentos, previsto na Resolução Normativa 82. A limitação ou exclusão de cobertura é uma medida ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato do plano de saúde, que teria a finalidade de garantir a saúde integral – e não apenas parte dela.
